Один диагноз, разные судьбы

Почему СМА бывает разных типов

Спинальная мышечная атрофия бывает пяти разных типов. Возникает ложное ощущение, что СМА — не одно заболевание, а группа разных со схожими симптомами. На самом деле это одна и та же болезнь. Разница в типах описывает тяжесть её течения и объясняется понятным генетическим механизмом.

Сломанный «мотор» и генетическая «запаска»

Чтобы мышцы сокращались, им нужны сигналы от альфа-мотонейронов. Чтобы жили и работали сами эти нейроны, им необходим белок SMN — белок выживаемости моторных нейронов. В норме за его выработку отвечает ген SMN1 на 5-й хромосоме.

У пациентов со СМА участки этого гена повреждены или полностью отсутствуют. Организм не может производить полноценный белок. Из-за его нехватки мотонейроны начинают массово гибнуть и перестают передавать сигналы мышцам. Те остаются без работы и атрофируются: сначала ребёнок перестаёт двигать ногами, затем руками, а в финале заболевания утрачивает способность глотать и дышать.

Но природа предусмотрела «план Б»: есть резервный ген SMN2. Он почти идентичен основному, за исключением пяти нуклеотидов. Из-за одной критической замены 90% вырабатываемого этим запасным геном белка получается дефектным и быстро разрушается. Лишь оставшиеся 10% — нормальный функциональный белок SMN, которого нейронам катастрофически не хватает.

Вся суть — в количестве копий

Тяжесть заболевания напрямую зависит от того, сколько копий резервного гена SMN2 есть у ребёнка. Их количество может варьировать от 1 до 6. Чем их больше, тем больше полноценного белка SMN вырабатывается организмом, тем позже проявятся симптомы и тем легче будет протекать болезнь.

• Тип 0 (пренатальный). Самая тяжёлая форма, часто ассоциированная всего с одной копией гена SMN2. Симптомы заметны ещё до рождения. Дети рождаются с глубокой мышечной и дыхательной слабостью и без лечения погибают в первый месяц жизни.
• Тип I (младенческий). На него приходится около 60% всех случаев. Дебютирует в возрасте до 6 месяцев. Без терапии дети никогда не приобретают способность сидеть. Продолжительность жизни обычно не превышает 2 лет.
• Тип II (промежуточный). Проявляется до 18 месяцев. Пациенты могут сидеть, но никогда не начинают ходить самостоятельно. Без лечения жизнь часто обрывается к 20 годам из-за респираторных осложнений.
• Типы III и IV (юношеский и взрослый). Проявляются в возрасте от полутора лет до зрелости. Пациенты способны ходить, но со временем могут утратить этот навык. Продолжительность жизни обычно близка к норме, но её качество без лечения неуклонно снижается.

Две реальности современных пациентов

В 2023 году в России произошёл настоящий тектонический сдвиг: СМА включили в программу расширенного неонатального скрининга. Это открыло драгоценное «терапевтическое окно» — возможность начать лечение в пресимптомной стадии, пока мотонейроны спинного мозга ещё живы. Ранняя терапия позволяет изменить естественный ход болезни: даже дети с тяжёлыми типами приобретают навыки, которые раньше считались для них невозможными.

С включением СМА в программу скрининга и передовой терапии врачи теперь сталкиваются с двумя принципиально разными группами пациентов.

Первая группа — дети, пролеченные до появления симптомов. Качество их жизни практически не нарушено. Они развиваются наравне со сверстниками, бегают, прыгают, ходят в обычные детские сады и внешне ничем не отличаются от здоровых детей.

Вторая группа — пациенты, чьё лечение началось уже после проявления симптомов. Лекарства останавливают прогрессирование СМА, но не могут возродить уже погибшие мотонейроны. У таких ребят наблюдается мышечная слабость разной степени тяжести, они часто сталкиваются с вторичными осложнениями опорно-двигательной и дыхательной систем.

С появлением препаратов для генной и патогенетической терапии классификация СМА пересматривается: в медицинской практике врачи сегодня чаще опираются на функциональный статус пациентов. Их делят на три группы: неспособные сидеть (Non-sitters), способные сидеть (Sitters) и способные ходить (Walkers).